颅脑外伤后遗症--外伤性脑梗死
来源：广西医疗网 时间：2008-4-17 【字体：
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外伤性脑梗死(post-traumatic infarction)指颅脑外伤病人在颅脑外伤后的出现的脑缺血和脑梗死表现，可发生于全年龄组，但多见于儿童组病人，病人一般均有明确的外伤史，CT及MRI扫描表现同一般缺血性脑梗死相似。外伤后脑梗死的出现直接影响着颅脑外伤病人的预后。
⒈ 发病机制
⑴微循环障碍 动物实验证明，脑实质内点状出血，血管内大量微血栓形成，随时间的延长其病理改变加重。临床研究证实颅内血肿、脑挫裂伤可直接或间接压迫脑血管导致脑梗死。创伤后的脑水肿、颅内压增高、脑灌注压降低、血流缓慢及脱水药物使用等，均可造成血液粘滞度的增加，凝血系统被激活，血管内血栓形成。外伤后自由基反应、外伤后的脑血管痉挛、高颅压均可引起病灶及周围组织发生过氧化反应，这一恶性反应产生大量有害的物质--过氧化脂质(LPO)，同时抑制过氧化反应，使超氧化物歧化酶(SOD)活性降低，引起血管收缩和凝血，从而形成局部梗死灶。这种在颅脑外伤后即已存在的微循环障碍和血流动力学变化在颅脑外伤后3～7天达到高峰。文献中Maxwell和Martin等认为，颅脑外伤后脑血管即发生痉挛，导致脑缺血改变而出现脑梗死；Hijdra等认为，颅脑外伤后血流动力学发生改变，血液中纤维蛋白原浓度增高，血小板粘滞性、聚集性增强，加之脑血管痉挛，形成脑梗死； Mirvis等认为，脑梗死继发于脑挫裂伤、颅内血肿、脑水肿等病变压迫相应的血管所致。
⑵脑血管损伤 外伤可导致脑内小血管断裂、闭塞，骨折碎片也可损伤脑血管。脑深部的穿支动脉血管远离主干，细长且走行纡曲，属终末分支，吻合支少，对血流动力学变化敏感，易受其影响。在儿童期血管内膜发育不完善，侧支循环少，变异多，并且与颈内动脉分支在解剖走行成直角，当不同外力作用于头部时，颅骨与脑组织、表面脑组织与深部脑组织之间发生相对运动，易造成穿支动脉牵拉、扭曲、移位，引起血管内膜或分支处的损伤或痉挛，继发形成血栓。同时，局部脑组织缺血、水肿，进一步压迫本已狭窄的供血动脉，使症状加重。此外，由于儿童自主神经功能发育不健全，血管调节能力差，也是造成儿童期外伤性脑梗死比较多见的原因之一。另外，由于颅内压增高，引起脑组织向天幕孔、大脑镰下疝出，伴有移位的供血动脉被嵌压、牵拉、扭曲，造成血管的狭窄、闭塞及血管内膜的损伤，亦可形成血栓，如临床较常见的小脑幕孔下疝嵌压大脑后动脉，所致的该侧枕叶梗死。
⒉ 临床表现
外伤性脑梗死临床上可表现为两种类型。一种是以微循环障碍为主的脑梗死，发病时间多在1周内，梗死范围小，呈局灶性，常位于中线附近的脑白质或基底核区，为动脉深穿支供血区梗死，脑血管造影不易发现，临床诊断主要依据神经系统缺失症状和CT及MRI检查，治疗及时效果较好。但如伤情未能控制，1周后出现的脑梗死，疗效较差。另一种是以主要供血动脉血栓形成的皮质性梗死，CT及 MRI检查梗死范围较大，中线结构移位明显。脑血管造影可发现闭塞部位，多为颈内动脉及其分支主干梗死，发病时间与创伤机制和程度有关，也与治疗过程是否顺利有关。颅脑外伤后1周内出现的脑梗死，多与创伤机制和程度有关，可称之为外伤后急性脑梗死。1周后由于伤情未能控制或其他原因造成的脑梗死，可称之为外伤后迟发性脑梗死。
⒊ 诊断
诊断时应注意外伤前有无脑梗死症状，对颅脑外伤病人如确有脑梗死症状或出现某些无法用外伤解释的表现时，应及时行CT检查，如CT阴性，可复查CT，行薄层扫描或应用磁共振液性衰减反转回复序列图像(FLAIA)检查。儿童期外伤性脑梗死多好发于一侧基底核区，多为单发腔隙性梗死，病灶呈圆形或卵圆形低密度区，直径多10mm以内，边界清楚，CT值8～24Hu。MRI检查可显示与 CT扫描同样部位的异常信号，占位效应不明显。成人组梗死主要发生于同侧蛛网膜下腔出血(SAH)、脑挫裂伤或颅内血肿的患者，SAH的主要部位同外伤性脑梗死发生的部位相一致或有明显的相邻关系，出血量多的SAH患者，脑梗死的发生率较出血量少的患者要高。原有动脉硬化、高血压、嗜酒等自身因素引起的脑血管弹性差的病人，在严重颅脑外伤时，易出现大面积梗死。
⒋ 治疗及预后
灶状梗死以常规内科治疗为主，早期给予钙离子拮抗剂(calcium antagonist)和神经营养药物治疗，对范围稍大、病情较重的病人，可予小剂量脱水及激素治疗，恢复期应重点加强功能锻炼。儿童外伤性脑梗死多发生于基底核区，梗死范围较局限，同时儿童大脑侧支循环建立迅速，恢复供血能力强。因此预后较好，复查CT有时可见低密度灶消失。颅脑外伤合并大血管梗死将严重影响病人的预后，这主要取决于梗死灶内残存的脑血流量(CBF)，一般 CBF保持在25ml／(kg·min)时，恢复较好。因此，对梗死面积较大者应积极行抗脑水肿和改善微循环治疗，提高局部脑血流量，防止脑软化。对外伤性脑梗死病人采用溶栓治疗也可获得良好效果。治疗时机宜在发病后3～6小时内。外伤后的急性脑梗死患者，在除外颅内出血时，6小时内行溶栓治疗，外伤后的迟发性脑梗死患者如能及时发现24小时内行溶栓治疗，也可改善症状。采用溶栓治疗外伤性脑梗死应十分慎重，特别是对溶栓过程中必须动态监测病人的凝血机制，观察意识状态、颅内压和神经系统症状体征变化，及时发现出血倾向，同时要维持人体内环境的稳定。
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